Анкета
Фамилия___________________имя_____________________Отчество_________________
Чтобы вовремя узнать об опасностях и рисках, я прошу Вас ответить на следующие вопросы:
1. Имеется ли у Вас аллергия (астма, насморк, крапивница и др.) или повышенная чувствительность на медикаменты, пластырь, латекс и т.д.? Да ÿ Нет ÿ
2. Были ли у вас операции Да ÿ Нет ÿ
Если да, то какие и в каком году:___________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Были ли ранее сильные кровотечения при операциях или травмах (например, при удалении зубов)? Да ÿ Нет ÿ
4. Страдаете ли Вы варикозным расширением вен? Да ÿ Нет ÿ
5. Наблюдалось ли ранее нагноение ран, замедление заживления, образование свищей или гипертрофических рубцов? Да ÿ Нет ÿ
5. Страдаете ли Вы острыми или хроническими инфекционными заболеваниями (гепатиты, ВИЧ/СПИД, сифилис)? Да ÿ Нет ÿ
6. Страдаете ли Вы нарушением обмена веществ (диабет) или заболеваниями сердца, сосудов, легких, поджелудочной железы, почек, нервной системы? Да ÿ Нет ÿ
Если да, то, какими?______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Было ли ранее образование/удаление тромбов (тромбозы, эмболии)?
Да ÿ Нет ÿ
8. Принимаете ли Вы регулярно какие-либо лекарственные препараты?
Да ÿ Нет ÿ
Если да, то, какие?________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Курите ли Вы? Да ÿ Нет ÿ
10. Употребляете ли Вы алкоголь? Да Нет
Если да, то, что и какое количество в день?_________________________
_________________________________________________________________
11. Для женщин в детородном возрасте:
Менструальный цикл регулярный? Да ÿ Нет ÿ
Цикл 28 дней, 30 дней, другое_______ нужное подчеркнуть или вписать.
Дата начала последних месячных: число_____месяц______год_________
Последний осмотр гинеколога: число_____месяц______год____________
Вы беременны? Да ÿ Нет ÿ
Дата___________________/подпись_________________